PPPs en España y GB: sanidad, prisiones y enseñanza (II)

Continuamos la serie que abrimos ayer para desgranar los contenidos del estudio Public-Private Partnerships en España y Reino Unido elaborado por el Centro PWC&IE de Sector Público. En el post de hoy resumiré lo relativo a experiencias muy concretas de aplicación de los PPP en tres sectores: sanidad, prisiones y educación.

Sanidad

Es uno de los sectores de servicios públicos más importantes, si no el que más. Aunque no sea el dato más importante, en España el gasto público en Sanidad ronda el 7.5% del PIB ,en línea con el resto de países avanzados; el punto crítico es que cada vez se demandan servicios de más calidad, más complejos (coste por servicio más elevado) y el crecimiento demográfico ha venido siendo muy elevado. Todo ello tensiona de forma significativa el sistema y hacen falta nuevas soluciones.

En el Reino Unido hace años que optaron por los PPPs para sanidad (el primero fue en 1997 para la construcción del hospital Darent Valley) y el modelo se ha ido extendiendo por todo el National Health Service progresivamente.

La utilización más habitual de PPP en la sanidad británica es para la construcción de infraestructuras, realizada por empresas privadas que posteriormente cobran la inversión realizada con un canon o con la adjudicación de la explotación de distintas áreas del hospital, igualmente remuneradas por cánones fijos (por habitante) y/o variables en base al cumplimiento de estándares de servicio. Una novedad de los últimos años ha sido los programas LIFT (Local Improvement Finance Trust), organizaciones público-privadas que tienen la propiedad de los centros y los alquila a los proveedores de servicios sanitarios. Utilizan constructoras certificadas y contratos estandarizados que reducen los plazos de ejecución de proyectos sustancialmente.

En España hace algunos años que se emplean los PPP en sanidad. Aunque suele aparecer cierto rechazo social que hacen suyo algunos partidos políticos, la realidad es que gobiernos socialistas y populares han usado unas u otras fórmulas de PPPs cuando han tenido la oportunidad. Suele desconocerse que MUFACE (la mutualidad de los funcionarios del Estado) es posiblemente la primera experiencia de PPP: a través suyo los funcionarios públicos (a su libre elección) reciben sanidad pública o privada (mayormente esta última) a cambio de un canon por persona que el organismo público paga a las entidades concertadas.

Las experiencias que se vienen desarrollando, principalmente por los gobiernos de Madrid y Valencia, incluyen:

• Proyectos de construcción con (o no) explotación de servicios auxiliares (cafetería, lavandería, administrativos, parkings, etc.) por parte del socio privado y atención clínica de gestión pública: 7 de los 8 nuevos hospitales de Madrid (Majadahonda, Valdebernardo, San Sebastián de los Reyes, Jarama-Coslada, Parla, Arganda, Montaña de Aranjuez), Hospital de Toledo, Hospital BAix Llobregat...


• Proyecto completo del socio privado, que incluye construcción, explotación de auxiliares y provisión de servicios sanitarios: Hospital de Alzira, Manises, Torrevieja...

La diferencia fundamental es la prestación del servicio sanitario por el socio público (primer caso) o el privado (segundo caso). Es complicado determinar cuál es la mejor solución: la asistencia sanitaria conlleva riesgos importantes por lo que es aventurado afirmar un cierto nivel de servicio a menor o igual coste que el equivalente público, ya que de una forma u otra al final la Administración va a tener que compensar al adjudicatario. Quizá en hospitales pequeños los riesgos estén más controlados y la segunda fórmula pueda considerarse.

Las fórmulas de pago son diversas: un canon fijo a x años, canon fijo + variable vinculado al nivel de calidad de los servicios prestados, posibilidad de hacer "market testing" o especificaciones muy detalladas con mecanismos de pago para sancionar falta de cumplimiento de estándares de servicio (Hospital Son Dureta, Mallorca).

Prisiones

Se han abordado experiencias de todo tipo en varios países del mundo: construcción, construcción+ provisión privada del servicio completo (incluyendo seguridad, vigilancia, reeducación), construcción + provisión privada de servicios auxiliares.

En este sector hay que tomar más precauciones: las cosas no están tan claras. En EEUU ha habido demandas judiciales de las familias de los encarcelados; en el Reino Unido las prisiones en PPP están entre las mejores pero también de las peores; en Sudáfrica el coste de mantener a reclusos en centros privados es un 75% superior al coste público.

Además, hay fuertes matices políticos sobre aspectos tan sensibles como la seguridad, reinserción o el trato a los reclusos. Esto hace que la evaluación de los PPPs sea una tarea muy compleja, ambigua y subjetiva por lo que no es fácil sacar conclusiones. En el Reino Unido, la National Audit Office (NAO) realizó un estudio para evaluar los PPPs en este ámbito y llegó a algunas conclusiones interesantes:

• Los primeros años de operación los incumplimientos del socio privado fueron más elevados. Ello demuestra que no es fácil poner en marcha este tipo de servicios.


• Es muy difícil diseñar contratos PPP lo suficientemente flexibles para adaptarse a los numerosos cambios de criterio político que tienen lugar en este sector.


• Aunque las prisiones PPP habían innovado y mostraron una buena relación empleados-reclusos, el personal tenía salarios inferiores y la rotación elevada. El trato era bueno, pero los resultados en seguridad peores.

En España hay pocas experiencias de PPP en prisiones, aunque el elevado crecimiento de la población reclusa (x6 en los últimos 25 años y con mayor ratio de Europa en reclusos/habitante) quizá haga replantearse esta situación. Hay una tímida experiencia en Barcelona, la prisión de Lledoners, en la que la participación privada se limita a la construcción y mantenimiento de instalaciones, aunque no se encargará ni de la gestión de reclusos ni servicios auxiliares.

Desde luego, el éxito de los PPPs en el sector penitenciario es más complicado.

Educación

No es España desde luego un país que tenga que aprender de otros en cuanto a la utilización de PPPs en educación. Aunque tenemos una enseñanza primordialmente pública, un tipo de PPP, la enseñanza concertada, se abre camino con fuerza en los últimos años (principalmente en Madrid y Valencia).

No se trata en este caso de un servicio de titularidad pública (los centros concertados son privados), aunque sí hay una importante aportación de dinero público a estos centros. Ello hace que estén sometidos a ciertas restricciones en los mecanismos de acceso, a criterios mínimos de calidad de educación y a una exigencia legal de libertad de conciencia y religiosa. Hay algunas dudas como la escasa transparencia, principalmente en la admisión de alumnos o las inspecciones realizadas; o la demanda de más subvenciones públicas para cubrir los costes de la educación.